CÂMARA CÍVEL - PRIMEIRA TURMA
APELAÇÃO CÍVEL Nº 0825963-33.2020.8.23.0010
APELANTE: GEAP FUNDAÇÃO DE SEGURIDADE PESSOAL
APELADO: JOÃO VICENTE MARTINS DIAS DE OLIVEIRA, REPRESENTADO POR LAYELE MARTINS DIAS RELATOR: DES. ALMIRO PADILHA
RELATÓRIO
Trata-se de Apelação Cível interposta em face da Sentença proferida juízo da 4ª Vara Cível da comarca de Boa Vista que julgou parcialmente procedente o pedido autoral (EP 35). A apelante sustenta, sem síntese, que (EP 41.1):
a) “(…) a GEAP garante a assistência de terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo, porém, não há cobertura obrigatória para as subespecialidades para tratamento de Autismo baseado nos métodos ABA, PROMPT, DENVER, integração sensorial e demais terapias, conforme rol de cobertura obrigatória da ANS.” (fl. 09); b) não está obrigada a cobrir o tratamento requerido pela Apelada, uma vez que não consta nenhuma cláusula contratual nesse sentido;
c) “(…) não há o que se falar em obrigação de reembolso, quando possui rede credenciada que presta o mesmo serviço para os quais é pleiteado o pagamento nesta ação” (fl. 15);
d) a condenação por dano moral deve ser afastada.
Ao final, requer o conhecimento e provimento do apelo, a fim de que seja reformada a Sentença e declarados improcedentes os pedidos autorais.
Em contrarrazões, o Apelado sustenta a manutenção integral da Sentença recorrida (EP 47).
É o relatório.
Des. Almiro Padilha
Relator
VOTO
Como é sabido, a saúde foi inserida na Constituição da República como um dos direitos previstos na Ordem Social. Trata-se de bem de extrema relevância à vida e à dignidade humana, constituindo pré-requisito à existência e ao exercício dos demais direitos.
E, exatamente por assegurar o exercício dos demais direitos fundamentais, a saúde não pode ser tratada como simples mercadoria. O particular que presta uma atividade econômica correlacionada com os serviços médicos e de saúde possui os mesmos deveres do Estado, devendo seu contrato ser submisso às normas constitucionais e infraconstitucionais diretamente ligadas à matéria.
Assim, apesar de a assistência à saúde ser livre à iniciativa privada, esta não pode exercer a sua liberdade econômica de forma absoluta, encontrando limitações destinadas a promover a defesa do consumidor dos serviços de saúde, a fim de que seja atingida a finalidade de assegurar a todos uma existência digna conforme os ditames da justiça social (art. 170, CF).
Como cediço, os contratos de plano de saúde submetem-se as normas do Código de Defesa do Consumidor, motivo pelos quais suas cláusulas serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, parte hipossuficiente na relação havida com a operadora de saúde, conforme preceitua o art. 47 da Lei nº.8.078/90.
Não se pode olvidar ainda, que o contrato de plano de saúde possui em sua essência, a obrigação da operadora de saúde de prestar todo o serviço necessário e indispensável à manutenção da vida do consumidor, sendo certo que a dignidade do ser humano se encontra prevista na Constituição Federal como princípio fundamental de nossa república (art. 1º, III).
Destarte, a interpretação sobre a cobertura ou não de determinada terapia deve ser realizada à luz da legislação consumerista, diploma cuja aplicação, diuturnamente solicitada em virtude dos frequentes abusos das empresas de plano de saúde, vem sendo irrefutável diante da natureza jurídica dos serviços prestados e da contraprestação exigida.
Por conseguinte, não se há de admitir que empresas de planos de saúde violem escancaradamente o princípio da boa-fé objetiva que deve reger todos os contratos, para deixar de atender as necessidades dos seus consumidores, furtando-se de acolher a legítima expectativa daqueles que as contratam com o intuito de receber atendimento adequado e eficaz quando deles necessitarem, especialmente, como no caso ora em análise, quando a operadora do plano de saúde nega o custeio de terapias devidamente prescritas por um médico (EP 1.5).
Ora, o consumidor é a parte vulnerável da relação, estando com os fornecedores dos planos a responsabilidade pela qualidade dos serviços e cabendo ao Poder Judiciário, assim, a proteção dos legítimos interesses e expectativas daquele.
Na hipótese vertente, é incontroverso que o autor, ora apelado, é menor incapaz e com 03 (três) anos de idade foi diagnosticado com transtorno do espectro do autismo (TEA) em associação com transtorno de atenção/hiperatividade (TDAH) - CID 10 F84.090, conforme relatório médico constante do EP. 1.5.
Conforme a literatura médica, o autismo "é um transtorno invasivo do desenvolvimento, e seu quadro comportamental é composto basicamente de quatro manifestações: déficits qualitativos na interação social, déficits na comunicação, padrões de comportamento repetitivos e estereotipados e um repertório restrito de interesses e atividades.
Somando-se aos sintomas principais, crianças autistas frequentemente apresentam distúrbios comportamentais graves, como automutilação e agressividade em resposta às exigências do ambiente, além de sensibilidade anormal a estímulos sensoriais. Apesar de décadas de pesquisas e investigações, a etiologia do autismo permanece indefinida, pois se trata de um distúrbio complexo e heterogêneo com graus variados de severidade".( https://www.canalautismo.com.br/o-que-e- autismo/)
Conforme prescrição médica, observa-se que o Autor/Apelado encontra-se com atraso importante de fala, linguagem, déficit significativo da interação social e dificuldades sensoriais, sendo especificada a necessidade do tratamento de terapia de intervenção precoce (método DENVER), conforme se verifica no laudo médico constante no EP 1.5.
Tratando-se de procedimento tecnicamente prescrito pelo profissional de saúde que acompanha o Apelado é o mais indicado para prescrever o correto tratamento, evidentemente levando-se em conta as peculiaridades de sua enfermidade, tudo no intuito de conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento ao autista, de modo que o acompanhamento da criança por uma equipe multidisciplinar através o método “DENVER” em autismo, tal avaliação é a que deve prevalecer.
Ademais, não cabe à operadora do plano de saúde decidir sobre o tipo de tratamento a ser utilizado para a cura de cada uma delas, ainda mais quando o especialista determina um tratamento específico para uma doença reconhecida pela Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID).
O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no AREsp 1.100.866/ CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/11/2017, DJe de 30/11/2017)
Nesse sentido:
CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DANOS MORAIS. OCORRÊNCIA. DECISÃO MANTIDA. 1. "A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura, pela operadora de plano de saúde - mesmo aquelas constituídas sob a modalidade de autogestão - de algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato" (AgInt no REsp n. 1.776.448/SP, Relatora Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 25/6/2019, DJe 1/7/2019). 2. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ. AgInt no REsp 1846804/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 30/03/2020, DJe 01/04/2020)
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AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CDC. SÚMULA 608/STJ. NEGATIVA DE COBERTURA DE HOME CARE. NATUREZA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. INOVAÇÃO RECURSAL. NÃO CABIMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "O fato de não ser aplicável o CDC aos contratos de plano de saúde sob a modalidade de autogestão não atinge o princípio da força obrigatória do contrato, sendo necessária a observância das regras do CC/2002 em matéria contratual, notadamente acerca da boa-fé objetiva e dos desdobramentos dela decorrentes" (AgInt no AREsp 835.892/MA, Rel. Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe de 30/08/2019). 2. O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, e que é abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário" (AgInt no AREsp 1.100.866/CE, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/11/2017, DJe de 30/11/2017) 3. O eg. Tribunal estadual, analisando o acervo fático-probatório carreado aos autos, concluiu pelo cabimento dos danos morais, pois indevida a negativa de fornecimento do serviço de home care pela gestora do plano de saúde, o que agravou o delicado estado de saúde do autor/paciente. Alterar as circunstâncias do caso concreto demandaria revolvimento fático-probatório, inviável em sede de recurso especial, consoante preconiza a Súmula 7/STJ.4. Não é passível de exame matéria invocada apenas no agravo interno, mas não exposta no recurso especial, pois configura indevida inovação recursal.5. Agravo interno a que se nega provimento.(STJ. AgInt no REsp 1810061/SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 05/12/2019, DJe 19/12/2019)(GRIFEI)
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AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER BENEFICIÁRIO DE PLANO DE SAÚDE PORTADOR DE SÍNDROME DO ESPECTRO DO AUTISMO NECESSIDADE DO TRATAMENTO COM O MÉTODO ABA AUSÊNCIA DE COBERTURA ART. 300 DO NOVO CPC REQUISITOS PRESENTES EM FAVOR DA PARTE AGRAVADA RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJMS – AGInt 1409380- 91.2019.8.12.0000/50000 – Rel. Des. Alexandre Bastos – DJe 01.11.2019) *** DIREITO DO CONSUMIDOR – APELAÇÃO CÍVEL – PORTADOR DE AUTISMO – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – CUSTEIO INTEGRAL PELO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO TRATAMENTO NO ROL DA ANS – INDIFERENÇA – ROL NÃO TAXATIVO – RESGUARDO DA SAÚDE DO PACIENTE – INDICAÇÃO MÉDICA – RECURSO DESPROVIDO – 1- Conforme jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, o rol de tratamentos da ANS não é taxativo, não se podendo utilizar dele para se negar métodos imprescindíveis para o resguardo da saúde e do bem estar do paciente, ainda mais quando devidamente respaldados por laudo médico; 2- Recurso desprovido. (TJAP – Ap 0048739-16.2018.8.03.0001 – C.Única – Relª Desª Sueli Pereira Pini – DJe 11.10.2019 – p. 55)
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AGRAVO DE INSTRUMENTO. RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. AUTOR DIAGNOSTICADO COM SINTOMAS DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), AGREGADO A OUTRAS PATOLOGIAS QUE LHE ACARRETA GRAVE RISCO NO DESENVOLVIMENTO COGNITIVO E SOCIAL. O MÉDICO DO AUTOR INDICOU ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL, COM ÊNFASE EM PSICOLOGIA ADAPTADA, FONOAUDIOLOGIA, PSICOPEDAGOGIA, COM FREQUÊNCIA DE 3 (TRÊS) VEZES POR SEMANA, EM PERÍODO DE 60 (SESSENTA) MINUTOS PARA CADA TERAPIA, DE MANEIRA A AUXILIAR NO SEU DESENVOLVIMENTO GLOBAL E NA SUA INTEGRAÇÃO SOCIAL. TRATAMENTO NEGADO PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE, SOB O ARGUMENTO DE QUE NÃO ESTÁ INSERIDO NO ROL DA ANS. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PELO JUÍZO "A QUO". INCONFORMISMO DA RÉ COM BASE EM TESE DESGASTADA. O ROL DA ANS ESTABELECE PROCEDIMENTOS BÁSICOS DE TRATAMENTO, REVELANDO-SE, ASSIM, UM ATO NORMATIVO SECUNDÁRIO E EXEMPLIFICATIVO QUE ESTIPULA PATAMAR MÍNIMO DE COBERTURA, INAPTO, ASSIM, A IMPOR LIMITAÇÕES AOS DIREITOS DO CONSUMIDOR. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE. ADEMAIS, O TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO DO AUTOR FOI CONSAGRADO PELA LEI Nº 12.764/2012 QUE INSTITUIU A POLÍTICA NACIONAL DE PROTEÇÃO DOS DIREITOS DA PESSOA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. DECISÃO AGRAVADA QUE NÃO É TERATOLÓGICA, CONTRÁRIA À LEI OU À PROVA DOS AUTOS. INTELIGÊNCIA DA SÚMULA Nº 59 DO TJRJ. PRECEDENTE DESTE TJRJ. DECISÃO MANTIDA. IMPROVIMENTO AO RECURSO. (TJ-RJ - AI: 00541315620198190000, Relator: Des(a). ANTÔNIO CARLOS ARRABIDA PAES, Data de Julgamento: 11/12/2019, VIGÉSIMA TERCEIRA CÂMARA CÍVEL)
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AGRAVO DE INSTRUMENTO. SEGUROS. PLANO DE SAÚDE. TUTELA ANTECIPADA. AUTISMO. TRATAMENTO PSICOPEDAGÓGICO. DEVER DE COBERTURA VERIFICADO. REQUISITOS DO ARTIGO 300 DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL PREENCHIDOS. 1. Incide o Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão, consoante disposição do artigo 3º, § 2º, bem como pelo que dispõe a Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça e o artigo 35 da Lei nº 9.656/1998. 2. Restou incontroverso nos autos que o autor e agravante é segurado do plano de saúde ofertado pela operadora ré. Ademais, os atestados de fls. 42/43 indicam que o autor é portador de transtorno do espectro autista (CID F84.0), bem como a necessidade do tratamento psicopedagógico postulado. Cabe frisar que não compete à operadora escolher a técnica a ser utilizada na consulta coberta, sim ao médico assistente, sendo absolutamente indevida a adoção de interpretação restritiva das diretrizes em questão, tendo em conta que a doença é coberta pelo contrato. 3. Cumpre salientar que a própria demora no atendimento e, consequentemente, na evolução do quadro da parte autora já é suficiente para demonstrar a urgência na concessão. 4. Preenchidos os requisitos do art. 300 do CPC. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO.... (TJ-RS - AI: 70080006471 RS, Relator: Lusmary Fatima Turelly da Silva, Data de Julgamento: 27/03/2019, Quinta Câmara Cível, Data de Publicação: Diário da Justiça do dia 01/04/2019)
Cito precedentes desta Corte de Justiça:
AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE TRATAMENTO PSICOPEDAGÓGICO. PRESCRIÇÃO MÉDICA. AGRAVADO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. LEI Nº 12.764/2012. GARANTIA LEGAL DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. RECURSO DESPROVIDO. 1. A Lei nº 12.764/2012 garante ao portador de transtorno do espectro autista o tratamento multidisciplinar que o seu médico lhe prescrever, não podendo ser negado pelo plano de saúde com amparo em rol meramente exemplificativo de não limitador dos atos normativos da ANS. 2. Fumaça do bom direito e perigo da demora em favor da pretensão do agravado. (TJRR – AgInst 9002451-62.2019.8.23.0000, Rel. Des. ELAINE BIANCHI, 1ª Turma Cível, julg.: 18/05/2020, public.: 25/05/2020) *** AGRAVO DE INSTRUMENTO - NEGATIVA DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE PARA REALIZAR O TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ESPECIALISTA - TUTELA DE URGÊNCIA - VEROSSIMILHANÇA DO DIREITO ALEGADO E PERIGO DA DEMORA CONFIGURADOS - PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA MEDIDA CAUTELAR - RECURSO DESPROVIDO - DECISÃO MANTIDA. Evidenciados os requisitos autorizadores da tutela de urgência, a sua concessão é medida que se impõe. (TJRR – AgInst 0000.17.002657-9, Rel. Des. TANIA VASCONCELOS, 1ª Turma Cível, julg.: 09/02/2018, public.: 21/02/2018, p. 20)
Menciono, ainda, as seguintes decisões monocráticas no mesmo sentido AgInst 9002048-59.2020.8.23.0000, Câmara Cível, Rel. Juiz Conv. ANTÔNIO AUGUSTO MARTINS NETO, julgado em 15/03/2021, DJe: 15/03/2021 e AgInst 9000936-21.2021.8.23.0000, Segunda Turma Cível, Rel. Juiz Conv. LUIZ FERNANDO MALLET, julgado em 08/04/2021, DJe: 08/04/2021)
Assim sendo, havendo laudo médico atestando a necessidade do tratamento que foi prescrito e os riscos da sua não autorização, haja vista ser imprescindível para o regular desenvolvimento de fala, linguagem, aprendizagem e comportamento, entendo que não pode a operadora de saúde negar o tratamento de saúde inerente ao contrato celebrado entre as partes, com base apenas em cláusula que veda a cobertura de tratamento, não previsto no rol da ANS.
Quanto ao valor da indenização, impende considerar que seu arbitramento não é tarefa simples, pois não pode ser expressivo a ponto de causar enriquecimento indevido à parte autora, nem simbólico de sorte a ferir o princípio da razoabilidade.
Além disso, o dano moral não pode ser recomposto, porquanto é imensurável sob o ponto de vista de equivalência econômica, pelo que a indenização a ser concedida consubstancia-se em compensação pecuniária, como forma de atenuar o padecimento sofrido, além de servir como meio punitivo e pedagógico.
Tudo isso justifica a condenação ao pagamento de danos morais, bem como a manutenção do seu valor em R$ 10.000,00 (dez mil reais).
No que se refere a indenização fixada a título de danos materiais, entendo o montante arbitrado no valor de R$ 1.380,00 (um mil trezentos e oitenta reais), merece ser mantido, uma vez que a documentação juntada pela parte Autora comprovam o atendimento realizado na Clínica da Criança Menino Jesus de Roraima.
Por essas razões, voto pelo conhecimento e desprovimento do recurso.
É como voto.
Boa Vista, 27 de agosto de 2021.
Des. Almiro Padilha
Relator
EMENTA
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTISMO. TRATAMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL. MÉTODO DENVER - ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. RELAÇÃO DE CONSUMO. GARANTIA LEGAL DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRECEDENTES. DANO MORAL E MATERIAL CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
ACÓRDÃO
Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os membros da Primeira Turma da Colenda Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Roraima, à unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento a apelação, nos termos do voto do Relator, que fica fazendo parte integrante deste julgado.
Participaram do julgamento os Desembargadores Almiro Padilha (relator), Mozarildo Cavalcanti e Luiz Fernando Mallet (Julgadores).
Boa Vista/RR, 27 de agosto de 2021.
Des. Almiro Padilha
Relator
RESUMO ESTRUTURADOAPELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. AUTISMO. TRATAMENTO DE TERAPIA OCUPACIONAL. MÉTODO DENVER - ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. INDEVIDA NEGATIVA DE COBERTURA. RELAÇÃO DE CONSUMO. GARANTIA LEGAL DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRECEDENTES. DANO MORAL E MATERIAL CONFIGURADOS. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.
TJRR (AC 0825963-33.2020.8.23.0010, Câmara Cível, Rel. Des. ALMIRO PADILHA, julgado em 27/08/2021, DJe: 30/08/2021)